Родовая боль относится к наиболее сильным и запоминающимся боле­вым ощущениям. Но ее интенсив­ность зависит от индивидуальной перено­симости боли, размеров и положения плода, силы сокращений матки, наличия предшествующих родов. Поэтому обез­боливание проводится по индивидуаль­ной программе.

Во время родов отмечаются две разновидности боли.

Первая связана с маточными со­кращениями и растяжением шейки мат­ки. Эта боль тупая. Она часто ощущается не в месте возникновения, а проводится в поясницу и крестец.

Боль второго типа возникает пе­ред рождением ребенка; она вызвана растяжением тканей в нижней части ро­дового канала при продвижении плода и дальнейших потугах. Эти ощущения ост­рые и точно локализуются во влагалище, прямой кишке, промежности.

Трудно предсказать, сколько вре­мени будут продолжаться роды. У перво­родящих они обычно дольше, чем у по­вторнородящих. Предполагается, что ме­нее длительные роды переносятся легче. Более вероятно, что роды будут особен­но болезненными в следующих случаях:

• болезненные менструации до на­ступления беременности,
• рождение крупного ребенка (более 4000 г),
• первые, длительно протекающие роды,
• преждевременные роды,
• стимуляция родовой деятельности,
• после излития околоплодных вод,
• родовозбуждение.

Снизить интенсивность болевых ощущений можно с помощью занятий в школе дородовой подготовки, где паци­ентки получают информацию о физиоло­гии беременности и родов, а также обу­чаются дыхатель­ным упражнениям, которые позволяют сконцентрироваться на дыхании во время схваток и отвлечь внимание от боли.

Виды обезболивания

Облегчить боль во время родов могут внутримышечные или внутри­венные инъекции наркотических ана­льгетиков. Обезболивание происходит за счет взаимодействия вводимого пре­парата с опиоидными рецепторами, рас­положенными в центральной нервной системе. Метод прост и доступен, одна­ко не всегда помогает при сильных бо­лезненных схватках. Так как эти препа­раты способны вызвать сонливость и роженицы и ребенка, их введение обыч­но используется для обезболивания на ранних этапах родов.

Ингаляционная анальгезия за­ключается во вдыхании роженицей газо­образного анестетика, обычно смеси за­киси азота и кислорода. Закись азота оказывает угнетающее влияние на цент­ральную нервную систему, то есть вызы­вает состояние наркоза. Но при кратко­временном использовании в небольшой концентрации проявляется только обез­боливающее действие. Ингаляция анес­тетика производится через маску наркоз­ного аппарата только во время схваток, а между схватками прекращается. Эта ме­тодика обеспечивает хорошее обезбо­ливание у 50% рожениц.

Местная инфильтрационная ане­стезия заключается в инфильтрации (пропитывании) кожи, подкожной клет­чатки, мышц раствором местного анесте­тика при помощи шприца и иглы. Может быть применена акушером для того, что­бы вызвать чувство онемения болезнен­ного места промежности во время рож­дения ребенка или после родов. Местная анестезия неэффективна на протяжении родов, но часто применяется в раннем послеродовом периоде для проведения малых операции по восстановлению про­межности в случаях разрывов и разрезов.

Применение эпидуральной анес­тезии во время родов становится попу­лярным из-за удобств, которые она обеспечивает. При этой методике ле­карственные препараты вводятся в по­ясничной области в непосредственной близости от нервов, для того чтобы блокировать болевые ощущения в нижней части тела. В случае эпидуральной анестизии при сохранении сознания значи­тельно уменьшается или полностью ис­чезает боль во время родов.

Если требуется произвести эпидуральную анестезию, акушер и анестезио­лог оценивают состояние роженицы и ре­бенка, данные о прошлых анестезиях и течение родов. Время для начала анесте­зии определяется акушером и анестезио­логом в зависимости от потребностей ро­женицы и ребенка во время родов, аку­шерской ситуации.

Манипуляция выполняется в нижней части спины, при этом пациентка сидит или лежит на боку. Предваритель­но кожа пациентки обрабатывается рас­твором антисептика. Затем анестезиолог выполняет местную инфильтрационную анестезию кожи в месте укола. После этого специальная игла вводится в эпидуральное пространство позвоночника, расположенное до твердой мозговой обо­лочки. Через иглу вводится эпидуральный катетер, который представляет со­бой тонкую гибкую трубочку. Иногда ка­тетер может коснуться нерва, вызывая простреливающее ощущение в ноге.

Далее игла извлекается, а кате­тер фиксируется на спине. После этого в катетер вводится раствор местного анестетика. Считается, что вводимый местный анестетик обеспечивает эпидуральную блокаду, омывая спинномозго­вые нервы и частично проникая в спинальное пространство через твердую мозговую оболочку.

Обезболивание обычно развива­ется через 10—20 минут и может быть продолжено до конца родов, так как при необходимости через катетер могут быть введены дополнительные дозы препаратов. После родов катетер из­влекается, и через несколько часов ощущения возвращаются к норме. При существенном уменьшении боли у роженицы может сохраняться ощущение давления при схватках и влагалищном обследовании, выполняемом акушером. Могут появиться временное онемение, слабость и тяжесть в ногах.

Обычно при проведении эпиду­ральной  анестезии  пациентку  преду­преждают о том, что ей нельзя будет вставать с кровати и лежать на спине бо­лее 10 минут в течение родов. Это обус­ловлено возмож­ным развитием мы­шечной слабости вногах и вероятностью снижения артери­ального давления в положении на спине. Существует разновидность эпиду­ральной анестезии, при которой можно сидеть и ходить. Она называется  мо­бильная эпидуральная и характеризу­ется использованием небольших доз пре­паратов, не вызывающих моторной блокады (мышечной слабости). У некоторых пациенток на фоне действия эпидуральной анестезии схватки могут ослабевать на короткое время, но в большинстве случаев адекватное обезболивание помогает паци­енткам рассла­биться, а сократи­тельная способ­ность матки даже улучшается.  Эпидуральная анесте­зия дает роженице возможность отдох­нуть и сохранить силы во время перво­го,  более продолжительного периода родов, характеризующегося постепен­ным открытием шейки матки. При правильном применении эта методика не повлияет на способность тужиться во втором периоде родов.

Эпидуральная  анестезия  безо­пасна для матери и ребенка. Однако изредка, даже при соблюдении анесте­зиологом мер предосторожности, мо­гут наблюдаться побочные эффекты и осложнения. Наиболее частыми из них являются снижение артериального давления и головная боль. Более тяже­лые осложнения — токсическая реак­ция на местные анестетики, остановка дыхания, неврологические нарушения. Они встречаются крайне редко.

С целью снижения артериаль­ного давления внутривенно вводится физиологический раствор. Кроме того, во время родов женщине обычно реко­мендуется лежать на боку, а после ро­дов — оставаться в кровати до оконча­ния действия местного анестетика.

Головная боль на 1—3-й сутки после проведения анестезии встречает­ся нечасто, примерно в 0,7—1,4% слу­чаев. Сохранение требуемого положе­ния во время проведения процедуры по­могает предотвратить ее появление. При возникновении головной боли обычно эффективны простые меры: по-стельный режим, прием жидкости и обезболивающих препаратов. Если боль сохраняется, может потребоваться дополнительное лечение.

После родов пациентку могут бес­покоить боли в спине, которые объясня­ются влиянием беременности на позво­ночник: размягчением связок и усилени­ем поясничного лордоза. Такие боли оди­наково часто наблюдаются после родов с эпидуральной анестезией и без нее. Эф­фективны простые лечебные мероприя­тия: инъекции обезболивающих препа­ратов и жесткий «ортопедический» мат­рас в кровати. Иногда требуется кон­сультация невропатолога.

Озноб является обычной реак­цией во время родов, но может встре­чаться и при анестезии. Хорошо помо­гает обычное согревание.

Кожный зуд в большинстве слу­чаев выражен умеренно, но если он становится нестерпимым, то может быть излечен введением лекарствен­ных препаратов.

Очень редко анестезия может воз­действовать на межреберные мышцы и затруднять дыхание. В этом случае состояние роженицы облегчит назначе­ние кислорода.

Реакция на местные анесте­тики случается редко, но может быть серьезной. Вовремя беременности расширяются ве­ны, проходящие в эпидуральном прост­ранстве, и поэтому существует опас­ность внутрисосудистой инъекции. Для того чтобы избежать нежелательных реакций, анестезиолог первоначально вводит тест-дозу препарата и просит роженицу обратить внимание на воз­можность появления головокружения, металлического привкуса во рту, серд­цебиения или онемения языка.

Недостаточная анестезия. Иногда действие местного анестетика бывает «мозаичным» или «односто­ронним». В этом случае анестезиолог может изменить положение роженицы в кровати или подтянуть эпидуральный катетер. В редких случаях может по­требоваться повторное проведение эпидуральной анестезии.

Анестезиолог, проводящий обез­боливание, оценивает состояние роже­ницы и принимает меры предосторож­ности при выполнении процедуры. Па­циентка может обсудить с ним возможностиобезболивания и свои опасения по поводуего проведения.

Противопоказаниями к при­чинению эпидуральной анестезии счи­таются:

• нарушение свертывания крови или применение антикоагулянтов,
• генерализованная инфекция (сепсис),
• кожная инфекция в месте укола,
• материнское кровотечение,
• тяжелое неврологическое заболевание,
• отказ пациентки.

Обезболивание операции кесарева сечения

При оперативном родоразрешении с достаточной степенью безопаснос­ти могут быть применены эпидуральная, спинальная и общая анестезия. Выбор метода обезболивания зависит от не­скольких факторов, включая состояние роженицы и ребенка.

Если в родах уже установлен эпидуральный катетер и возникает не­обходимость произвести кесарево се­чение, обычно бывает достаточно вве­сти эпидурально дополнительную дозу местного анестетика. Более высокая концентрация препарата позволяет увеличить степень обезболивания и вызвать чувство «онемения» в брюш­ной полости, достаточное для хирурги­ческой операции. В случае если эпиду­ральная анестезия не проводилась в родах, обычно имеется время для ее выполнения.

Спинальная анестезия выполня­ется в том же месте, что и эпидураль­ная, но с использованием значительно более тонкой иглы. Основные отличия состоят в том, что доза местного анесте­тика для спинального блока значитель­но меньше и вводится он ниже уровня спинного мозга в пространство, содер­жащее спинномозговую жидкость. Сра­зу после инъекции спинального анесте­тика быстро развивается чувство «оне­мения». Преимуществом спинальной анестезии по сравнению с эпидуральной является возможность применения ее в экстренной ситуации.

Показанием для общей анесте­зии является невозможность или не­желательность по каким-либо причи­нам эпидуральной или спинальной ане­стезии. Общая анестезия может быть начата немедленно и вызывает быст­рую потерю сознания. Она использует­ся в экстренных ситуациях, таких, как ухудшение состояния ребенка и мате­ринское кровотечение.

Если во время общей анестезии в желудке пациентки находятся пища или жидкость, то в бессознательном состоянии может произойти аспирация (попадание содержимого желудка в легкие). При этом развиваются по­вреждение и воспаление легочной тка­ни. Поэтому при проведении общей анестезии анестезиолог предпринима­ет меры предосторожности, призван­ные защитить легкие от аспирации. До операции для нейтрализации кислого содержимого желудка пациентке мо­жет быть предложен прием антацида, а при проведении анестезии в трахею че­рез рот будет введена трубка с раздувной манжетой, которая герметично закрывает ее просвет и препятствует попаданию содержимого желудка в легкие.

Необходимо помнить, что, незави­симо от планов проведения родов и обез­боливания, нельзя есть и пить после то­го, как роды начнутся. Иногда врач мо­жет разрешить пить во время родов очень небольшое количество воды.

Журнал "9 месяцев"