|
Планирование беременности: факторы риска
По оценкам различных специалистов, в мире бесплодием страдают от 50 до 80 млн
человек. Только в России, по данным Научного центра акушерства, гинекологии и
перинатологии РАМН, этим заболеванием поражено около 5,5—6 млн женщин и 3—3,5
млн мужчин. До недавнего времени единственным, причем очень дорогостоящим,
способом родить столь желанного ребенка для большинства страдающих бесплодием
оставалось экстракорпоральное оплодотворение. Однако в последнее время
избавиться от некоторых причин бесплодия и совершить “обыкновенное чудо”
помогают разработки фармкомпаний.
Согласно классификации ВОЗ существует 16 причин мужского и 22 причины женского
бесплодия. Наиболее часто (в 40—50% случаев) к развитию бесплодия приводят
воспалительные заболевания, вызванные инфекционными возбудителями (хламидиоз,
гонококки, уреаплазмы и т.д.). На 2-м месте в этом печальном списке —
эндокринная патология и непроходимость маточных труб у женщин. При этом в 25—40%
случаев причиной женского бесплодия являются спаечные процессы в малом тазу.
Спайки — сращения, образующиеся в результате разрастания соединительной ткани.
Основными причинами образования спаек являются:
- воспалительные заболевания;
- хирургические операции;
- эндометриоз;
- кровь в брюшной полости.
Главным элементом в формировании спайки является фибрин (белок, составляющий
основу кровяного сгустка). При развитии воспалительного процесса в малом тазу
ткани в очаге воспаления становятся отечными, их поверхность покрывается белым
липким налетом, похожим на жевательную резинку, — гелем из фибрина. Он может
включать в себя лейкоциты, эритроциты, эндотелий, продукты распада клеток, а
также остатки органических веществ. Этот гель может располагаться не только на
поврежденных, но и на здоровых поверхностях органов. В итоге, когда две
поверхности, покрытые фибриновым гелем, соприкасаются, происходит их склеивание.
После окончания воспалительного процесса в местах склеивания могут
образовываться сращения в виде прозрачно-белесых пленок, которые и называются
спайками. Их биологическая роль состоит в обеспечении восстановления целостности
поврежденных тканей, а также в защите организма от распространения
воспалительного процесса в брюшной полости.
Конечно, воспалительный процесс не всегда приводит к образованию спаек. Спайки
появляются, только когда острое воспаление переходит в хроническую форму. Однако
стоит учитывать, что хронизация воспалительных заболеваний наблюдается примерно
у 17—20% женщин. Именно из-за распространенности этого заболевания ВОЗ выделила
спайки в малом тазу у женщин в специальный раздел.
Маточные трубы, матка и яичники могут также вовлекаться в спаечный процесс,
возникающий при воспалении соседних органов, к примеру при аппендиците или
воспалении кишечника. Причем наименее защищена от инфекции маточная труба,
поскольку местный иммунитет внутри этого органа минимален. Поэтому сначала
инфекция, попавшая в маточную трубу, поражает ее слизистую, затем мышечный слой
и, наконец, если воспалительный процесс не остановлен, наружный слой органа.
Именно на последнем этапе и возникают условия для образования спаек. Если не
провести своевременного лечения, воспаление приводит к необратимым повреждениям
слизистой и мышечного слоя маточной трубы.
До недавнего времени лечение спаечного процесса проводилось в основном
хирургическим путем, в частности методом лапароскопии. Однако на сегодняшний
день клеточные и молекулярные механизмы образования спаек достаточно хорошо
изучены, и установлено, что процесс спайкообразования можно затормозить с
помощью вспомогательной медикаментозной терапии. Во-первых, безусловно, данная
терапия должна включать в себя средства, направленные на устранение
воспалительного процесса, т.е. антибиотики (тетрациклины, цефалоспорины,
фторхинолоны, сульфаниламиды и др.). В ряде случаев требуется применение
кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антигистаминных
средств и прогестерона. Но для устранения непосредственно спаек требуется
применение так называемых фибринолитических агентов, т.е. веществ, растворяющих
фибрин. К числу таких препаратов относятся фибринолизин, стрептокиназа,
урокиназа, хемотрипсин, трипсин, тканевые активаторы плазминогена, а также
гиалуронидаза. Особое внимание специалистов привлекают препараты на основе
гиалуронидазы. Впервые лекарственные средства на основе этого фермента появились
около полувека назад, однако в то время они обладали высокой аллергенностью и,
как любой фермент, быстро распадались в организме. Однако в последние годы на
рынок была выведена отечественная разработка, объединившая в одном препарате
гиалуронидазу и высокомолекулярный носитель полиоксидоний. Соединение этих
активных веществ привело к расширению спектра действия препарата, который
способен не только рассасывать спайки, келоидные рубцы, но и подавлять
избыточный рост соединительной ткани.
Однако бесплодие порой настигает абсолютно здоровых женщин. Так, в ряде случаев
к невозможности забеременеть или к выкидышу на ранних сроках у физически
здоровой матери приводит дефицит такого известного элемента, как витамин B9, или
фолиевая кислота. Не стоит недооценивать роль этой причины бесплодия. Так, по
данным Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, сегодня в
России по причине так называемого привычного невынашивания прерываются 170—200
тыс. случаев желательной беременности, и из их числа значительная доля случаев
вызвана именно дефицитом витамина B9. Кроме того, недостаток этого вещества в
организме матери может привести и к таким последствиям, как развитие дефектов
нервной трубки (ДНТ) плода.
Дефекты нервной трубки по-прежнему остаются одним из самых распространенных
врожденных пороков развития. Только в России ежегодно частота выявления ДНТ
составляет 0,45%, смертность вследствие ДНТ — 300 новорожденных, т.е. около 2%
общей детской смертности.
Каким же образом недостаток фолиевой кислоты может повлиять на развитие ДНТ?
Дело в том, что, по данным многочисленных исследований последних лет, на
патогенез ДНТ значимое воздействие оказывают нарушения в обмене фолатов и
метиониновом цикле. Фолиевая кислота активно участвует в синтезе аминокислот, в
т.ч. одной из восьми важнейших для человеческого организма — метионина. В
процессе переработки метионина образуется так называемая серосодержащая
аминокислота гомоцистеин. Образование гомоцистеина происходит во всех клетках,
однако пути его утилизации различаются. Для нормального цикла метаболизма
гомоцистеина человеческому организму требуется фолиевая кислота, а также
витамины B6 и B12. Избыточное накопление гомоцистеина внутри клетки может
нанести ей непоправимый вред (повреждение ДНК, нарушение деятельности клетки,
вплоть до ее гибели). Именно поэтому достаточное содержание фолиевой кислоты в
крови беременной женщины, особенно в первом триместре, так важно.
Значительный дефицит фолиевой кислоты может вызвать формирование таких ДНТ, как
гидроцефалия, анацефалия, мозговые грыжи, “заячья губа” и т.д. В большинстве
случаев ДНТ возникают в результате нарушения закрытия концов нервной трубки либо
их повторного открытия. При нарушении процессов формирования нервной трубки в
зависимости от места появления дефекта образуется либо анэнцефалия, либо spina
bifida, которая проявляется клинически параличом нижних конечностей, мочевого
пузыря, прямой кишки и т.д.
Повышать риск появления ДТН могут также лекарственные средства, нарушающие обмен
фолатов (триметоприм, сульфасалазин, карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота
и другие противосудорожные средства и т.д.), злоупотребление алкоголем, метанол.
Кроме того, к дефициту фолиевой кислоты и, следовательно, развитию ДНТ плода
может привести длительный прием оральных контрацептивов, особенно у женщин, не
принимавших дополнительно фолиевую кислоту и витамины группы B.
Актуальными вопросами оптимальной профилактики ДТН плода являются длительность
применения и дозы фолиевой кислоты. Согласно рекомендациям различных
международных организаций, включая американскую FDA, женщины с неотягощенным по
ДТН анамнезом должны получать от 400 мкг фолиевой кислоты в сутки в сочетании с
витамином B12 в дозе 2 мкг/сутки как минимум за месяц до зачатия и на протяжении
первого триместра беременности. В Италии с 2005 г. законодательно утверждена
необходимость ежедневного приема 400 мкг фолиевой кислоты женщинами,
планирующими беременность.
Если же у женщины в анамнезе были выкидыши, невынашивание беременности или
рождался ребенок с патологией развития нервной трубки, целесообразно для
профилактики принимать фолиевую кислоту в дозе 5 мг в сутки за 2—3 недели до
предполагаемой беременности. Исследования показали, что профилактическое
назначение фолатов и витаминов группы B значительно снижают частоту развития
пороков нервной трубки у плода. Так, данные многоцентрового исследования,
проведенного в 33 клинических центрах Великобритании (обследованы 1817 женщин),
продемонстрировали, что с помощью приема фолиевой кислоты и витаминов группы B
можно предотвратить более 75% случаев ДНТ. На сегодняшний день во многих
развитых странах, к примеру в США, Канаде, Великобритании, Италии, профилактика
ДНТ приобрела статус национальной программы.
Мнение специалиста
Людмила Смирнова канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии
стоматологического факультета МГМСУ
Хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов (ХВЗВПО)
занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости, а их
частота постоянно растет.
Перенесенные воспалительные заболевания оказывают выраженное неблагоприятное
воздействие как на специфические функции женского организма, так и на качество
жизни и могут приводить к нарушению менструальной функции, бесплодию,
эктопической беременности, самопроизвольным выкидышам, привычному невынашиванию
беременности, неразвивающейся беременности, нарушению внутриутробного развития
плода, мертворождению.
Важную роль в формировании спаек играют гуморальные и клеточные факторы, к
которым относятся иммунокомпетентные клетки, белки, медиаторы воспаления и
биологически активные вещества.
В настоящее время считается очевидным участие провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и
ФНО-a в формировании спаек перитонеальных органов.
Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов в настоящее время
предполагает назначение антибиотиков. Вместе с тем даже длительное применение
наиболее эффективного для данного больного препарата не всегда приводит к его
достаточной концентрации и эффективности в очаге хронического воспаления.
Протеолитичеcкие ферменты уже несколько десятилетий успешно применяются врачами
различных специальностей, в т.ч. и гинекологами, при воспалительных
заболеваниях. Способность энзимов активировать действие антибиотиков, облегчать
их проникновение в ткани и повышать эффективность терапии установлена в ряде
экспериментальных и клинических исследований.
Одной из наиболее распространенных причин приобретенных нарушений соединительной
ткани является воспаление, вызванное различными факторами, в т.ч. и инфекцией.
Ключевым механизмом формирования продуктивной фазы процесса воспаления, в т.ч.
гранулемы, является стимуляция функции фибробластов как продуктами деструкции
соединительной ткани, так и цитокинами, синтезируемыми макрофагами.
По данным литературы, после однократного эпизода сальпингита непроходимость
маточных труб выявляется в 11—13%, после двукратного — в 23—36%, при трех и
более обострениях — в 54—75% случаев. У 27% больных с трубно-перитонеальным
бесплодием при лапароскопии выявляется спаечный процесс III—IV степени
распространенности.
До настоящего времени не создано единой общепризнанной и общепринятой схемы, в
которой можно было бы найти конкретные указания по использованию вполне
определенных антибактериальных средств, десенсибилизирующих и ферментных
препаратов, иммуностимуляторов и активаторов обменных процессов, а также интра-
и послеоперационных мероприятий для профилактики образования спаек. Описываемые
разными авторами методики по использованию всех этих средств и методов носят
лишь рекомендательный характер и отличаются многообразием вариантов.
Очевидно, что для лечения патологических состояний, сопровождающихся
разрастанием соединительной ткани, необходимо комплексное воздействие как на
сформировавшийся фиброзный процесс с целью его рассасывания, так и на
воспалительные реакции, стимулирующие его формирование.
Наиболее универсальным средством воздействия на соединительную ткань является
фермент гиалуронидаза, поскольку деполимеризация гликозаминогликанов — основного
вещества соединительной ткани — препятствует также и образованию коллагеновых
волокон. Однако препараты на основе гиалуронидазы (Лидаза, Alidasa, Hyalasa,
Hyalidasa, Hyasa, Hyason, Widasa и др.) в лечении патологических состояний
соединительной ткани малоэффективны, т.к. при парентеральном пути введения
быстро инактивируются ингибиторами сыворотки крови.
Проблема эффективного воздействия на продуктивный процесс в соединительной ткани
лежит на пути стабилизации фермента гиалуронидазы и подавления синтеза
макрофагами провоспалительных цитокинов (фибробласт стимулирующих факторов) при
их высоком уровне в организме.
По нашему мнению, этим требованиям отвечает Лонгидаза, обладающая всем спектром
фармакологических свойств, присущих лекарственным средствам с гиалуронидазной
активностью. При этом терапевтический эффект Лонгидазы как ферментного препарата
значительно выше благодаря пролонгированному действию, стабилизации фермента,
повышению устойчивости к действию ингибиторов, наличию других фармакологических
свойств, привнесенных в препарат носителем: хелатирующих, антирадикальных,
иммуномодулирующих, противовоспалительных.
Как подтверждено различными проведенными клиническими исследованиями, Лонгидаза
не обладает побочным действием, не вызывает развития местных и системных
побочных эффектов, аллергических реакций.
Терапевтическая эффективность комплексной терапии с применением Лонгидазы у
больных с обострением ХВЗВПО определяется динамикой диагностических критериев
(клинических и лабораторных), состоянием соединительной ткани, а также
параметрами местного и общего иммунитета.
Зарегистрировано более быстрое клиническое выздоровление, исчезновение болевого
синдрома, патологических выделений из половых путей, дизурических расстройств,
восстановление физической активности, нормализация температуры тела и числа
лейкоцитов крови, уменьшение СОЭ.
При инструментальном обследовании выявлено уменьшение степени выраженности
спаечного процесса и окклюзии маточных труб (при спаечном процессе в малом
тазу).
На протяжении всего периода лечения Лонгидазой и последующего наблюдения не было
выявлено повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов, а также аутоантител
к коллагену и эластину, что косвенно свидетельствует об отсутствии признаков
аутоиммунного воспаления.
Статья опубликована в газете "Фармацевтический
вестник"
Комментарии: Только зарегистрированные и авторизованные пользователи могут оставлять комментарии. Авторизуйтесь, пожалуйста, или зарегистрируйтесь, если не зарегистрированы.
|
|