Анализ причин стойкой гиперпролактинемии у женщин с
бесплодием
О.В.Старкова, (Гинекологическая клиника А.С.КОН ) Е. В. Предтеченская, М. Ф.
Некрасова
Гиперпролактинемия (ГП) в настоящее время остается ведущей проблемой
практической репродуктологии, традиционно же с ГП связывают ограниченный круг
нарушений фертильности: синдром персистирующей аменореи – галактореи, бесплодие
и привычное невынашивание. Множество работ, появившихся в последнее время и
посвященных вопросам молекулярной биологии пролактина, регуляции его синтеза,
секреции, особенностям рецепции в тканях, выводит проблему ГП на совершенно
новый этап междисциплинарного изучения. Церебральный, преимущественно
гипоталамический, уровень регуляции и контроля над секрецией пролактина
гипофизарными лактотрофами смещает акцент изучения ГП в сторону анализа
состояния церебральных структур.
Утрата ингибирующего контроля над секрецией пролактина приводит к формированию
пролактином как эффекту гиперплазии и трансформации лактотрофов при их
неукротимой гиперстимуляции. Неопровержимым доказательством этого являются
данные нейровизуальных методов диагностики: у половины больных с ГП не выявлено
ожидаемых пролактином (Shimon I. et al., 1997; В. В. Вакс с соавт., 1999). При
этом в официальной и практической медицине до сих пор понятия ГП и аденома
гипофиза считаются синонимами. Отсутствие аденом гипофиза при МРТ нашло
воплощение в диагностической номинации «идиопатическая ГП», когда, по сути,
лабораторный синдром стал приемлем и самодостаточен. Такая трактовка ситуации,
на наш взгляд, стала проявлением полного отсутствия междисциплинарных контактов:
диагностические возможности эндокринной гинекологии не позволяют оценить
состояние гипоталамической системы в частности и цнс в целом, а классическая
неврология стоит вне интересов репродуктологии.
Нами изучена группа женщин (108 человек) в возрасте от 19 до 40 лет. Поводом для
обследования были расстройства фертильности - бесплодие или привычное
невынашивание, гипоменструальный синдром.У всех обследованных дважды
зарегистрировано повышение уровня пролактина. Исключены все формы
симптоматической и функциональной ГП.
Исследование гормонального спектра крови проведено по следующим показателям:
пролактин, Т4, 17a-гидроксипрогестерон (17ОНП), кортизол, ДЭАС, тестостерон.
Ключевым диагностическим критерием стала МРТ, которая позволила распределить
всех больных с ГП на 2 практически равные группы:
• С МРТ-признаками микроаденомы гипофиза (обозначены как «МА+»)
• С отсутствием микроаденомы гипофиза («МА-»)
В обеих группах обнаружены дополнительные МРТ-признаки анатомического поражения
вещества и/или оболочек мозга, которые представлены в таблице (сохранена
МРТ-дефиниция диагнозов).
МРТ головного мозга выявила:
Микроаденома+ (МА+) Отсутствие микроаденомы (МА-)
1. Изолированная микроаденома
2.МА+ в сочетании с другими признаками церебрального поражения
• синдромом внутричерепной гипертензии (сужение желудочков, опущение миндалин
мозжечка в большое затылочное отверстие, смытость границ подкорковых ядер)
• гидроцефалией наружной и/или внутренней
• кистозно-слипчивыми изменениями оболочек преимущественно конвекситальной
локализации
• кистами полушарной локализации
• мелкими кистозно-глиозные изменениями вещества полушарий
1. Структурно-функциональные признаки поражения:
• Изолированное расширение оптикохиазмальной цистерны (ОХЦ)
• Кистозно-слипчивые изменения базальной (в т. ч. ОХЦ) и конвекситальной
локализации
• Синдром внутричерепной гипертензии
• Гидроцефальный синдром
• Полушарные кисты и экстраселлярные опухоли
2. Нормальная МРТ
Таким образом, по МРТ данным больные с ГП разделены на 4 группы:
1. Микроаденома, сочетающаяся с другими признаками церебрального поражения –
38,6%
2. МРТ-признаки структурного поражения вещества и оболочек без микроаденомы –
33%.
3. Изолированные микроаденомы – 12,4%.
4. Нормальная МРТ-картина головного мозга – 16%.
Показатели уровня пролактина в группе «МА+» и «МА-» мало различались между
собой: среднее значение уровня пролактина в группе МА+ составило1847,3±180,4 mIU/l,
а среднее значение уровня пролактина в группе МА- было 1603,5±240mIU/l, что
является косвенным свидетельством общности происхождения ГП.
Сходство томографичеких феноменов структурного поражения вещества и оболочек
головного мозга у женщин с ГП в группе «МА+» и «МА-», идентичность клинических
неврологических (церебральных) синдромов, не ассоциированных с фактом
существования аденомы, и, наконец, сходные показатели ГП в этих группах
свидетельствуют об общности происхождения гиперпролактинемии. По нашему мнению,
феномен микроаденом гипофиза представляет собой лишь стадию сформированного
«очага застойного возбуждения» неукротимой секреции пролактина при срыве
контроля над базальной и импульсной его секрецией.
Массивность (по протяженности) церебрального структурно-морфологического
поражения, доказанная клинически и методами Neuroimaging, не оставляет сомнений,
что первопричиной поражения системы пролактин-ингибирующих –
пролактин-стимулирующих факторов является церебрально-гипоталамический уровень.
Патофизиологические механизмы, приводящие к гиперстимулированной секреции
пролактина в аденогипофизе, сводятся к следующим:
• Структурно-морфологическое повреждение дофаминкомпетентных и ГАМК-компетентных
клеток гипоталамуса и других крупных подкорковых ядер приводит к относительной
недостаточности секреции ДА и ГАМК;
• Система универсального ингибирующего контроля в цнс филогенетически более
молода, и поэтому более легко подвержена гипоксическим, токсическим и другим
повреждающим факторам, что способствует относительному преобладанию активности
пролактин-стимулирующей системы.
Таким образом, комплексный клинический подход к обследованию больных с
бесплодием и гиперпролактинемией позволил выявить ряд существенных особенностей:
1. Органическая ГП является следствием структурно-морфологического поражения
вещества больших полушарий и оболочек мозга и приводит к клинически выраженному
дефициту пролактин-ингибирующих факторов.
2. Программа лечения ГП должна быть направлена не только на восстановление
нормальных значений уровня пролактина, но и учитывать характер церебрального
поражения и его локализацию. При органических формах ГП патогенетически
обоснована нейропротекторная и нейрометаболическая терапия, восстанавливающая
реактивность дофаминэргических и ГАМКэргических систем мозга.
Комментарии: Только зарегистрированные и авторизованные пользователи могут оставлять комментарии. Авторизуйтесь, пожалуйста, или зарегистрируйтесь, если не зарегистрированы.
|