Что такое сахарный диабет?

Общее название «сахарный диабет» объединяет, в сущности, два разных типа одного заболевания.

СД, наблюдающийся у молодых женщин, чаще всего является инсулинзависимым. Эту форму диабета (ее еще называют диабетом I типа) лечат инсулином, поскольку она вызвана дефицитом этого гормона, вырабатываемого клетками поджелудочной железы.

Гормон инсулин необходим для того, чтобы доставить глюкозу (источник энергии для органов и тканей) во все клетки организма: соединяясь с рецепторами клеток, он, как ключик, открывает для глюкозы «дверцы». Если инсулина мало или совсем нет, глюкоза не может попасть в клетки.  Организм голодает, в то время как количество глюкозы в крови повышается. При длительно повышенном уровне глюкозы (сахара) в крови страдают глаза (развивается диабетическая ретинопатия), почки (диабетическая нефропатия), нервная система (нейропатия), а в самых тяжелых случаях развивается кома.

СД II типа развивается у женщин более старшего возраста, чаще имеющих избыточную массу тела (ожирение). Причиной его считают изменение в инсулиновых рецепторах – «замочках», к которым перестает подходить «ключик» –инсулин. Эта форма получила название инсулиннезависомого СД, и для ее лечения назначают сахароснижающие таблетки. Назначение инсулина при СД II типа обязательно только при планировании и во время беременности.

Во время беременности может быть выявлен так называемый гестационный СД (о нем мы подробно поговорим ниже). Чаще всего по механизму он аналогичен СД II, но может быть и инсулинозависимым.

Беременность у больных сахарным диабетом

Больным диабетом еще до беременности следует обсудить с врачом саму возможность иметь ребенка. Наиболее частым противопоказанием к беременности являются тяжелые сосудистые осложнения СД I типа.

При отсутствии противопоказаний, если женщина может выносить и родить ребенка, беременность обязательно должна быть планированной! Это связано с тем, что до беременности необходимо пройти полное обследование(особое внимание уделить состоянию почек, посетить офтальмолога) и за 3-4 месяца до зачатия скомпенсировать диабет – то есть уровень сахара должен быть нормальным.  Очень важно контролировать диабет в первые 7-8 недель беременности, когда закладываются важнейшие органы ребенка. Именно поэтому беременность необходимо планировать, а не узнавать о ней на 5-6 неделе.  На протяжении всей беременности женщине необходимо находиться под медицинским наблюдением. Контроль за диабетом включает в себя: регулярное измерение уровня содержания сахара в крови с последующей коррекцией необходимой дозы инсулина; исследование гликилированного (соединенного с глюкозой) гемоглобина; общий анализ мочи; регулярное измерение артериального давления; наблюдение офтальмолога.

На первое место в этом комплексе мероприятий не случайно поставлен контроль за уровнем сахара в крови. Повышенный уровень сахара опасен как для матери , так и для ребенка: он может стать причиной: пороков развития плода (чаще формируются пороки сердца, позвоночника, почек, нервной системы), особенно на ранних сроках (до 7 недель), когда закладываются все органы и системы плода;

• самопроизвольного прерывания беременности;
• нарушения формирования плаценты, что способствует развитию плацентарной недостаточности;
• гипоксии, а подчас и внутриутробной гибели плода;
• развития многоводия, способного вызвать преждевременные роды;
• диабетической фетопатии, формирующейся к 30-32 неделям при длительном развитии плода в условиях повышенного уровня сахара в крови беременной. При этом:

1.       нарушается созревание жизненно важных органов и систем плода, что приводит к нарушению адаптации новорожденного;
2.      у плода наблюдается макросомия (слишком большой вес, не соответствующий сроку беременности);
3.       вследствие макросомии затрудняется прохождение плода по родовым путям, что может стать причиной оперативного родоразрешения.

Подчеркнем, что этих осложнений можно избежать при тщательном контроле за уровнем сахара в крови и соответствующем лечении любой формы диабета у беременных.

Анализы как средство контроля и диагностики

Основой контроля диабета, естественно, являются анализы, позволяющие судить об уровне сахара в крови. Однако, когда речь заходит о диабете и беременности, анализы оказываются не только средством контроля, но и залогом своевременной диагностики. Это связано с тем, что беременность может не только утяжелить течение уже имеющегося СД, но и вызвать у прежде не болевших женщин осложнение, известное под названием диабета беременных, или гестационного сахарного диабета (ГСД).  Подробнее речь о нем пойдет ниже, здесь же мы лишь объясним необходимость и смысл тех анализов, которые кое-кому из здоровых женщин могут показаться излишними. Поверьте, это совсем не так! Максимально ранняя диагностика и лечение ГСД жизненно необходимы для сохранения здоровья женщины и нормального развития плода.  Уровень сахара в крови при постановке на учет по беременности определяют у всех женщин. Если анализ крови на сахар дал превышающий норму результат (уровень сахара в крови, взятой из пальца, выше 5,3 ммоль/л, подтвержденный дважды, рассматривается у беременных как повышенный), беременную с предварительным диагнозом ГСД направят в стационар для обследования, уточнения диагноза и лечения.

При наличии факторов риска развития ГСД (см. ниже) и колебании уровня сахара (от 4,4 до 5,3 ммоль/л) в крови, взятой натощак, врач может порекомендовать анализ сахаракрови в течение дня. В этой ситуации результат 11 ммоль/л и выше указывает на ГСД. При сомнительном результате имеет смысл провести совершенно безвредный для беременных тест с глюкозной (сахарной) нагрузкой: определение сахара крови сначала натощак, а затем через 2 часа после приема глюкозы.  Кроме анализов крови на сахар, для диагностики ГСД делают и анализ мочи на сахар: определяют количество сахара в суточной моче. Откуда же берется сахар в моче? Когда кровь протекает через почки  глюкоза фильтруется в первичную мочу. Определенное ее количество всасывается обратно в кровь. При нормальном уровне глюкозы в крови вся она подвергается обратному всасыванию. Если уровень глюкозы в крови превышает 10 ммоль/л (так называемый «почечный порог»), то почки не могут вернуть всю глюкозу обратно в кровь, и в моче появляется сахар.

Гестационный сахарный диабет

Сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности, называется гестационным сахарным диабетом (ГСД).Причина такого осложнения беременности не всегда ясна. Подчас его развитию способствуют значительные гормональные перестройки, сопровождающие наступление беременности. Иногда диабет беременных может быть первым проявлением не диагностированного ранее СД I или II типа, но чаще это собственно ГСД, который проходит после родов.

Диагностировать ГСД можно на основании данных анализов, речь о которых шла выше (содержание сахара в крови, в суточной моче; периодическое появление сахара в моче), а кроме того, повышенная вероятность развития ГСД определяется уже при первом визите к врачу на основании следующих факторов: наличие СД или других нарушений обмена веществ и гормональных расстройств у кровных родственников беременной; возраст женщины старше 30 лет; появление при предыдущих беременностях:

•    типичных «диабетических» симптомов (жажда, снижение массы тела, сахар в моче);
•     ГСД;
•   различных осложнений (не вынашивание, многоводие, инфекция мочевыводящих путей, отеки, повышение артериального давления, рождение ребенка с массой тела более 4,5 кг, гибель ребенка).  Учет факторов риска позволяет своевременно выявить до 70% беременных с ГСД, а раннее выявление этого заболевания – залог успешного протекания беременности и родов! Ведь при ГСД беременная подвержена риску обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях и таких осложнений беременности, как многоводие, отеки, повышение артериального давления, кроме того, для нее в той или иной степени могут оказаться актуальными и те опасные осложнения, которые подстерегают больных СД I и II типов.

И все же если вам поставили диагноз ГСД, не стоит отчаиваться: при грамотном контроле течения диабета можно избежать осложнений и родить здорового ребенка, а после родов от ГСД часто не остается и следа. Наблюдать вас теперь будут два врача: акушер-гинеколог и эндокринолог. Всем беременным с ГСД стоит пройти «школу диабета» в специализированном по СД роддоме. Рожать, естественно, тоже лучше там же.

Как держать диабет под контролем

Говоря о грамотном контроле течения диабета, мы прежде всего имеем в виду медицинский контроль и выработку в каждом случае индивидуального курса лечения.

Однако существуют и общие для всех типов СД принципы контроля, и важная роль в их осуществлении отводится самим беременным. Это прежде всего: правильное питание; самоконтроль;(при необходимости) определение оптимальной дозы инсулина.

Как известно, наше питание состоит из белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и воды. Только углеводы повышают уровень сахара в крови.  Быстроусвояемые углеводы вследствие маленького размера молекул легко всасываются в кишечнике. Они повышают сахар крови уже через 10-15 минут после употребления. К ним относятся :сахароза (содержится в сахаре), глюкоза (во фруктах, меде), фруктоза (во фруктах, диабетических продуктах), лактоза (в жидких молочных продуктах), мальтоза (в пиве, квасе).  Медленноусвояемые углеводы (именно они рекомендуются при диабете) повышают сахар крови через 30-40 минут. Они содержатся в картофеле (крахмал), мучных изделиях, крупах.

Как же учитывать углеводы? 10-12 г углеводов принято считать 1 хлебной единицей (ХЕ) – именно столько весит кусок хлеба толщиной 1 см, отрезанный из середины белого батона или от половины среза черной буханки.

Скорость повышения сахара в крови зависит также от кулинарной обработки и от типа продуктов. Жиры замедляют всасывание углеводов (т. е. сахар в составе мороженого будет повышать уровень глюкозы в крови медленнее, чем такое же количество сахара в чае). Клетчатка также замедляет всасывание углеводов в кишечнике, поэтому легкоусвояемые углеводы не рекомендуется употреблять в жидком виде, (полезнее есть целые фрукты, чем пить сок).

Беременным с ГСД, особенно с избыточной массой тела, следует максимально ограничить углеводсодержащие продукты. В среднем они должны получать до 10- 12 ХЕ в день. Если же при правильном питании сахар крови натощак у них все же составляет 5,3 ммоль/л, а после еды –6,7 ммоль/л, может потребоваться инсулинотерапия, которую проводят только в условиях стационара. Количество ХЕ, допустимое в питании беременных с СД I и II типов, находящихся на инсулинотерапии, может быть несколько больше, чем у беременных с ГСД, не получающих инсулин, –12_14 ХЕ (главное, чтобы это учитывалось при определении потребности в инсулине). 

Самоконтроль – это исследование самой беременной женщиной конкретных показателей, свидетельствующих о правильности или неправильности лечения. К таким показателям при СД относят: сахар крови; ацетон мочи; вес; собственные ощущения.

Сахар крови и ацетон в моче определяют по тест- полоскам в домашних условиях. Делается это так: каплю крови  наносят на полоску, имеющую два цветных поля. По изменению цвета полей судят об уровне глюкозы в крови либо визуально, либо при помощи специального прибора – глюкометра.

Вообще же сахар крови нужно измерять не менее четырех раз в сутки: перед завтраком, перед обедом, перед ужином и на ночь, а лучше – семь раз в день: перед завтраком и после завтрака (через два часа), до и после обеда, до и после ужина и на ночь.  Только такой тщательный контроль позволит беременной оптимизировать дозу инсулина и достичь компенсации диабета.  Обратите внимание на последний показатель самоконтроля. Плохое самочувствие – еще один повод проверить сахар крови. А кроме того, внимание к тревожным симптомам позволит вам вовремя обнаружить гипергликемию или гипогликемию (соответственно повышение и понижение уровня сахара в крови) и принять необходимые меры.

Почувствовав признаки повышения сахара в крови (жажду, слабость, усиленное мочеотделение), прежде всего определите его уровень по тест -полоске и, если вы получаете инсулин, скорректируйте повышение дополнительной инъекцией.При признаках гипогликемии (потливость, озноб, слабость, усталость, сонливость или, напротив, необычное возбуждение, чувство голода) также необходимо измерить сахар крови. Сахар в крови ниже 3,3ммоль/л – тревожный сигнал, нужно принимать меры к тому, чтобы не развилась тяжелая гипогликемия, способная привести к коме. Сразу же съешьте или выпейте 2 ХЕ(4 куска сахара или 1 стакан сока). В данном случае эти «запретные» продукты, повышающие уровень сахара в крови, сыграют роль

лекарства. На всякий случай всегда носите с собой сахар! Если приступы гипогликемии случаются часто, нужно вместе с врачом выяснить их причину.

Определение потребности в инсулине – прерогатива врача, но оно во многом будет зависеть от вашего режима питания и основываться на данных самоконтроля.  При инсулинзависимом СД потребность в инсулине может колебаться : возможно, в начале беременности вы сможете обходиться несколько меньшим его количеством, чем обычно, а к концу беременности потребуется несколько большее. После родов количество инсулина возвращается к исходному уровню.

Женщинам с инсулиннезависимым СД, принимающим сахароснижающие -таблетированные препараты, уже при планировании беременности следует перейти на инсулин. Обязательно прибегнуть к инсулинотерапии женщинам с СД II типа придется в случае использования вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и др.)!

Роды и послеродовой период при сахарном диабете

Обычно при СД рекомендуется плановая госпитализация на 35-36 неделе беременности. Если в ходе обследования не выявляется осложнений, диабет скомпенсирован, то роды стараются проводить не раньше 37-38 недели. Способ родоразрешения выбирается исходя прежде всего из акушерских показаний.

Во время родов важно поддерживать уровень глюкозы в пределах 4,4-5,6 ммоль/л.  Для этого обычно вводят внутривенно 10% раствор глюкозы и инсулин короткого действия.  После родов рекомендуется кормить грудью. Внезапное прекращение грудного вскармливания может временно повысить чувствительность к инсулину. Больные СД I типа постепенно возвращаются к привычным дозам инсулина, больные СД II типа –к таблетированным - сахароснижающим препаратам.

При ГСД через 6-8 недель после родов нужно посетить эндокринолога, чтобы уточнить диагноз (установить степень нарушений углеводного обмена). В дальнейшем, даже если никаких нарушений не выявлено, нужно наблюдаться у эндокринолога и ни в коем случае не допускать незапланированной беременности (особенно если во время данной беременности пришлось прибегнуть к инсулинотерапии). При желании родить еще одного ребенка к следующей беременности нужно будет готовиться заранее.

И помните, что наличие хронического заболевания или возникновение осложнения беременности – повод не для отчаяния, а для максимальной собранности и концентрации сил: при надлежащем контроле заболевания родившийся у вас малыш будет здоровым!

Журнал "9 месяцев"