ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛЕЦИСТИТ

 — заболевание, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного пузыря. В его развитии основополагающую роль играют два фактора: инфекция и застой желчи, обусловленный дискинезией, т.е. нарушением выведения желчи из желчного пузыря.
В основе дискинезий желчного пузыря и желчевыводящих путей лежат нарушения их двигательной активности. Различают два вида дискинезий: гипер— и гипомоторную, которые имеют определенные различия.
 Для беременных характерны гипомоторные нарушения (т.е. замедление оттока желчи), поскольку основным гормоном, преобладающим во вторую половину беременности, является прогестерон, расслабляющий все гладкомышечные органы (основная «задача» прогестерона в организме беременной — расслабление матки, препятствие преждевременным родам, выкидышу). В основе гипомоторной дискинезии лежит недостаточное, слабое опорожнение желчного пузыря. Именно двигательные нарушения (а не воспаление) и определяют проявления хронического холецистита у беременных.
 Обычно женщину, больную хроническим холециститом, беспокоят боли в правом подреберье, отдающие под правую лопатку, в правое плечо, ключицу; реже появляются боли в подложечной области или даже левом подреберье. В зависимости от вида дискинезии, превалируют тупые, ноющие боли, чувство тяжести в правом подреберье (при сопутствующей гипомоторной дискинезии) или, наоборот, острые, схваткообразные (при гипермоторной). Боли могут сопровождаться ощущением горечи во рту, тошнотой, рвотой, отрыжкой воздухом, изжогой, вздутием живота. Замечено усиление или появление болей после погрешностей в диете.
 Приблизительно 1/4 женщин, страдающих холециститом, связывают появление или усиление болей в правом подреберье с шевелениями плода и его положением в матке. При пальпации живота врач может определить болезненность в правом подреберье. Иногда женщину беспокоит ощущение жжения кожи в области правого подреберья, под правой лопаткой — это так называемые зоны кожной гиперестезии (повышенной чувствительности) Захарьина-Геда. Бояться этого неприятного ощущения не следует, так как оно является «продолжением» болевых ощущений, а не результатом какого-либо нового заболевания или осложнения.
 В диагностике хронического холецистита, сопутствующей дискинезии ведущее значение сегодня принадлежит УЗИ. Измеряя размеры желчного пузыря натощак и после желчегонного завтрака (20 г сорбита на стакан теплой воды, 200 г сметаны 20% жирности), специалист определяет вид дискинезии, сопутствующей беременности.
 Беременность часто ухудшает течение холецистита, обострение заболевания происходит в половине случаев, причем чаще всего — в 3 триместре. При этом преобладают симптомы гипомоторной дискинезии. Хронический холецистит, в свою очередь, отражается на течении беременности. Это заболевание предрасполагает к раннему токсикозу (тошнота, рвота, реже — слюнотечение). Причем это состояние затягивается до 16—20, а иногда и 28—29 недель беременности.
 Принципы лечения хронического холецистита у беременных те же, что и у небеременных. Диетотерапия (стол № 5) проводится без больших ограничений при соблюдении оптимального (для каждого срока беременности) соотношения между белками, жирами и углеводами. Ограничения касаются животных жиров, грубой пищи, полностью должны быть исключены пряности, соления, маринады, жареные блюда, копчености. Пища принимается дробными порциями не реже 5—6 раз в день. При сопутствующей гипомоторной дискинезии желчного пузыря в рацион включаются «холецистокинетические», то есть способствующие сокращению желчного пузыря, продукты: некрепкие мясные или рыбные бульоны, супы, сливки, сметана, яйца всмятку. Полезны также творог, белковый омлет, нежирные сорта рыбы.
 В период отсутствия приступов холецистита и отеков больным назначается питье минеральных вод типа ессентуки № 4 и № 17, смирновской, славяновской, сульфатного нарзана. Минеральная вода употребляется по 200 мл в теплом виде 3 раза в день за 1—1,5 часа до еды в течение 14—21 дня. В 3-м триместре, когда желательно уменьшить количество выпиваемой жидкости, лечение минеральными водами не рекомендуется.
 Всем без исключения беременным, страдающим хроническим холециститом, показан прием желчегонных средств. В связи с тем, что при обострении заболевания у беременных преобладают симптомы гипомоторной дискинезии, им назначают препараты, способствующие сокращению желчного пузыря, и в меньшей степени — желчегонные, влияющие на желчеобразование.
 В первую очередь следует назвать сорбит или ксилит, которые применяют в виде 10—15%-ного раствора по 50—70 мл за 30 минут до еды 2—3 раза в день. Обладая послабляющим действием, они могут оказать пользу беременной и в этом плане. Наиболее целесообразен прием препаратов растительного происхождения в виде отваров. Самый простой способ — заварить их как чай из расчета 1 столовая ложка растительного сырья (цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень барбариса отдельно или в смеси в соотношении 1 : 1) на 1 стакан кипятка. После процеживания принимают по 1/3 стакана в теплом виде за 30 минут до еды 3 раза в день. Во второй половине беременности, когда необходимо строго учитывать количество потребляемой жидкости, удобно применять фламин. При назначении отвара желчегонных трав увеличивается и количество выделяемой мочи, так как он обладает мочегонным действием.
 Для борьбы с застоем желчи, предварительно посоветовавшись с врачом, можно провести «слепое» зондирование или тюбаж (процедуру, улучшающую отток желчи) с растительным маслом (30—40 мл кукурузного или оливкового масла), карловарской солью или солью Барбара (1 чайная ложка на стакан воды), минеральной водой (500 мл в теплом виде, при отсутствии отеков). Для проведения тюбажа утром натощак нужно выпить названные средства, лечь в теплую постель на правый бок на 1,5  — 2 часа. Грелку ставить беременной не обязательно.
 При острых болях в правом подреберье можно принять но-шпу, баралгин (по 1 таблетке однократно).
Следует помнить, что лечение холецистита нужно проводить не только в момент обострения болезни, но и профилактически (принимать короткими курсами по 10—14 дней 1 раз в 2—3 месяца вышеназванные желчегонные средства), что будет способствовать благополучному завершению беременности.

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

 (холелитиаз, калькулезный холецистит) — заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в желчных протоках или, чаще, в желчном пузыре.
 Наибольшее значение в камнеобразовании имеет нарушение соотношения основных компонентов в желчи (между желчными кислотами, фосфолипидами и холестерином). Многие ученые придерживаются мнения, что именно беременность, при которой происходят значительные изменения в организме, способствует образованию камней, развитию болезни.
 В то время, когда нет обострения, желчнокаменная болезнь может проявляться чувством тяжести в правом подреберье, рядом диспепсических явлений (тошнота, горечь во рту и т.д.). Однако в период обострения, то есть при развитии печеночной колики, болезнь имеет яркую клиническую симптоматику, зависящую от места расположения камней, их размера, активности сопутствующей инфекции. Обычно колика развивается поздним вечером или ночью, как правило, после погрешностей в диете, вследствие переживаний, обусловленных отрицательными эмоциями (чаще — эмоцией гнева). Интенсивные шевеления плода также могут спровоцировать колику. Обычно больную беспокоит боль в правом подреберье, реже — в области желудка и даже в левом подреберье. Боль всегда интенсивная, иррадиирует («отдает») в правое плечо, лопатку, шею, продолжается от 15—40 минут до 12 часов. Если не приняты меры, боль приобретает тупой, ноющий характер. Ощупывание области правого подреберья вызывает резкую болезненность. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту, изжогой, вздутием живота. При закупорке общего желчного протока камнем может появиться желтуха, как при остром вирусном гепатите, темная моча, обесцвеченный кал.
 В диагностике желчнокаменной болезни ведущее значение имеет УЗИ желчного пузыря и желчевыводящих протоков, позволяющее диагностировать даже мельчайшие (до 1—2 мм) камни.
 Беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни. То есть у женщин с холелитиазом появление клинических признаков болезни именно в период беременности не является редкостью. Достаточно часто у данной группы больных начало беременности сопровождается ранним токсикозом — рвотой беременных, затягивающейся, как и при хроническом холецистите, до срока беременности 22—30 недель. Обострение заболевания чаще происходит во втором триместре беременности.
 Лечение желчнокаменной болезни во многом сходно с таковым при холецистите (лечебное питание, легкие желчегонные средства). При появлении болей допустим прием болеутоляющих и спазмолитических препаратов (анальгин, но-шпа, папаверина гидрохлорид, баралгин). При острой боли может помочь и прием нитроглицерина (1 таблетку под язык), которым обычно лечат стенокардию. Если в течение часа боль не успокаивается, женщина должна обратиться к врачу (вызвать бригаду скорой медицинской помощи) для проведения более интенсивных лечебных мероприятий.
 В последние годы для лечения желчнокаменной болезни применяются препараты, способствующие растворению камней (хено- и урсодезоксихолевая кислоты), однако беременным категорически запрещено проводить такой вид терапии (доказано отрицательное влияние этих препаратов на формирование плода), как, впрочем, и дробление камней (ударноволновая литотрипсия). В случае крайней необходимости (при закупорке общего желчного протока камнем) во время беременности может быть проведено оперативное лечение — операция холецистэктомии (удаления желчного пузыря), в том числе и лапароскопическая. Преимущество этой операции — в том, что брюшная полость не вскрывается, т.к. все хирургические инструменты вводятся через пупочное кольцо и небольшие надрезы (10 мм) в области подреберий, послеоперационного рубца не остается, а восстановительный период ограничивается 2—3 днями.
 Беременность при желчнокаменной болезни, как правило, может быть сохранена. Однако в случаях с частыми обострениями, длительно не проходящими даже при обезболивании желчными коликами, а также если в прошлом имели место проявления холецистита в виде желтухи, женщине лучше провести оперативное лечение до наступления беременности.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

 В последние два десятилетия во всем мире параллельно с ростом числа больных хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью неуклонно увеличивается и число холецистэктомий (операций по удалению желчного пузыря). Операции на желчном пузыре становятся достаточно частыми, наряду с операцией по удалению аппендикса. Поскольку женщины страдают заболеваниями желчевыделительной системы чаще мужчин, то и операций по этому поводу им проводится больше. Многие из этих пациенток находятся в детородном возрасте. Приблизительно у 80 — 90% больных холецистэктомия не вызывает заметных нарушений в организме. Однако во время беременности могут произойти расстройства пищеварительной системы, и женщина должна быть к этому готова. У части пациенток после оперативного лечения по поводу желчнокаменной болезни развивается так называемый постхолецистэктомический синдром. Он проявляется болями в правом подреберье, диспепсическими жалобами (тошнота, горечь во рту, изжога и т.д.), создается впечатление, что болезнь вернулась вновь. В этом случае беременность не противопоказана, хотя она чаще сопровождается развитием раннего токсикоза. Поэтому всем беременным, перенесшим в прошлом операцию холецистэктомии, необходимо находиться под наблюдением у терапевта женской консультации и проводить профилактические мероприятия, направленные на предупреждение возможных осложнений. Им следует соблюдать режим питания (есть 5—6 раз в день, дробными порциями) и диету (диетический стол №5). Рекомендуется прием желчегонных препаратов (фламин, холагогум) и проведение «слепых» тюбажей с сорбитом или ксилитом.
 При отсутствии акушерских противопоказаний такие женщины могут рожать самостоятельно.

Журнал "9 месяцев"